CASO 2: Enuresis
IDENTIFICACIÓN DEL
PACIENTE
C. es una niña de 6
años escolarizada en primer curso de primaria. Es la pequeña de dos hermanas
(hermana de ocho años). Según la entrevista con la madre, la niña presenta un
rendimiento académico aceptable y una adecuada relación con sus compañeros, no
detectando rechazo por parte del resto de la clase. La madre le define como una
niña muy dócil e integrada en el ambiente escolar y familiar. La niña se muestra
consciente de su problema y con ganas de solucionarlo, porque comprende que la
enuresis le dificulta realizar ciertas actividades, como “ir de excursión” o
“dormir fuera de casa”. Entre sus aficiones destacan leer cuentos y ver
películas y/o dibujos animados, así como dibujar e ir al cine.
Con respecto a los
progenitores, el padre tiene 39 años y se muestra muy poco participativo y
colaborador con la terapia, a diferencia de la madre, de 36 años, que se
encuentra totalmente implicada en el tratamiento.
MOTIVO DE CONSULTA
C. acude a consulta
acompañada de su madre porque presenta déficit en el control de esfínteres
desde hace seis meses, tanto por el día como por la noche, habiéndose detectado
periodos significativos de control vesical.
Historia del
problema
Según informa la
madre, C. consiguió el control diurno completo de los esfínteres hacia los 5
años; en cuanto al control nocturno, lo logró durante unos meses seguidos.
Asegura que desde pequeña se le enseñaron los hábitos de higiene y, aunque tras
un tiempo de control éste desapareció, con el paso del tiempo han dejado de
inquietarse por esta cuestión, esperando a que remita por sí sola. Existen
antecedentes de enuresis funcional nocturna por parte de la madre, motivo por
el que no le da excesiva importancia, ya que asegura que a ella se le fue
espontáneamente con el paso de los años. Por su parte, la hermana alcanzó el
control completo de los esfínteres alrededor de los cuatro años, pero no han
tenido el mismo éxito con C., a pesar de haber utilizado las mismas estrategias
con ambas. C. nunca ha recibido tratamiento psicológico o farmacológico, pero
la madre ha empezado a considerar la necesidad del mismo.
Evaluación del caso
La evaluación se
inició con una entrevista a la madre ad hoc basada en Bragado (2009). Dicha
entrevista indaga diferentes aspectos: análisis de la conducta enurética y
otras conductas implicadas en la adquisición del control de esfínteres,
historia familiar de enuresis, frecuencia y momento de ocurrencia, entorno
familiar y actitudes frente a la enuresis, tratamientos anteriores y métodos
empleados para manejar el problema, condiciones de hábitat y factores
motivacionales. A la madre se le solicitó información sobre el desarrollo
evolutivo de C. sin hallar datos de interés o antecedentes que condujeran a
sospechar acerca de la presencia de problemas de orden físico. Por su parte, la
entrevista con C. se centró en averiguar su actitud, preocupación y
conocimiento acerca de su problema, así como el grado de motivación para
afrontar el tratamiento. A su vez, se le administró un inventario de
reforzadores, que más tarde sería utilizado para el adecuado manejo de
contingencias.
Se solicitó a la
madre que durante una semana anotase en dos registros, uno para la conducta
enurética diurna y otro para la nocturna, la frecuencia de los episodios, a fin
de obtener la línea base. Se instruyó a la madre para que, en el supuesto de
que su hija mojara la ropa o la cama, indicase con los términos
grande/excesivo, mediana/normal o pequeña/un poco el tamaño de la mancha de
orina. En el registro para los episodios diurnos, además del día, hora y lugar
del episodio y la cantidad de orina, también se anotó la actitud de los padres,
la hermana y la propia niña frente a cada escape.
Por su parte, en el
registro de los episodios nocturnos, se registró la frecuencia, el despertar
espontáneo ante la necesidad de orinar o por cualquier otro motivo y el volumen
de orina evacuado. Además, se le proporcionaron a la madre una serie de
instrucciones a seguir durante el tiempo de registro.
Análisis
Además de los datos
proporcionados por C. y su madre, tanto a través de la entrevista con la madre
como con la niña, comenzamos la construcción de la línea base. A esta
información general se añadió la frecuencia de la conducta enurética diurna y
nocturna a través de la cumplimentación de los registros. Tras una semana de
registro se pudo comprobar la frecuencia de la conducta enurética.
Análisis funcional
La enuresis que
padece C. se explica por un déficit en el aprendizaje del control de
esfínteres, ya que la actitud de los padres ha sido la indiferencia ante el
problema. Esta situación ha supuesto el retraso en la maduración de la vejiga
de la niña para el control nocturno de la micción, ya que no ha recibido el entrenamiento
adecuado. Además la niña presenta un nivel muy elevado de arousal para
despertar. Una vez asumido el problema como parte de la vida cotidiana de la
familia, la madre muestra su indiferencia ante los episodios enuréticos diurnos y ha solucionado los episodios
enuréticos nocturnas mediante el uso del pañal.
El antecedente
enurético de la madre genera la creencia de que el problema de su hija remitirá
con el tiempo de manera espontánea. La actitud de los padres destaca por la
ausencia de castigos asociados a los episodios enuréticos, siendo la extinción
la contingencia característica que contribuye a mantener el problema en el
tiempo. Tras la evaluación del caso, no se observa ninguna consecuencia que
afecte al ámbito familiar, escolar o social de la niña, más que la vergüenza
que le produce el problema.
Aplicación del
tratamiento
El tratamiento que
se eligió para ambos problemas (enuresis diurna y nocturna) fue la terapia
conductual. A la niña, junto con la madre, se le explicó el tipo de tratamiento
que iba a recibir, así como las ventajas e inconvenientes que podía tener y,
después de la explicación, la madre firmó un “consentimiento informado” en el
que afirmaba que la terapeuta le había presentado el tratamiento que iba
recibir su hija y con el que estaba de acuerdo.
El programa de
tratamiento incluyó los siguientes componentes: psico-educación (incluye
información acerca de la enuresis, la importancia de las pautas de higiene y en
qué consiste el método de alarma), aplicación del tratamiento y seguimiento. La psico-educación se ofreció en
las dos primeras sesiones de tratamiento. En la primera sesión se les informó
sobre la enuresis. Se le explicó a la madre los diferentes motivos que pueden
desencadenarla y/o mantenerla, así como las consecuencias que puede tener la
misma sobre la niña.
En primer lugar se
motivó a la niña a adoptar un papel activo en la intervención, haciendo
especial hincapié en la importancia de su participación y su parte de
responsabilidad. A la madre se le otorgó el rol de coterapeuta, recalcándole la
importancia en el manejo de contingencias. Se le explicaron a la niña las
principales características psicofisiológicas de la micción y el motivo de su
trastorno utilizando el apoyo visual de un dibujo de la vejiga y con un lenguaje
sencillo y adecuado a su edad.
Para la enuresis
diurna se empleó un diseño de caso único A-B con un momento de medida para la
línea base y un seguimiento a cuatro meses que se inició tras alcanzar el
criterio de éxito terapéutico, objetivo que se estableció en dos semanas
consecutivas de ropa seca.
A continuación se
procedió a enseñar los componentes de la intervención para el tratamiento de la
enuresis diurna: entrenamiento en limpieza y manejo de contingencias. Se le
pidió a la niña que siempre que mojara la ropa tendría que cambiarse y llevar
todas las prendas mojadas al cesto de la ropa sucia o, en su defecto, las
guardaría en una bolsa habilitada para ello.
Además, se instruyó
a la madre en el manejo de contingencias. Se le formó en la aplicación de la
extinción para los casos en los que la niña presentase un episodio enurético y
el reforzamiento ante la ausencia de conductas enuréticas. De acuerdo con ambas
partes (madre y niña) se elaboró un contrato de contingencias en el que se
incluyó un programa de refuerzo material y de actividad en el marco de una
economía de fichas.
De este modo, cada
día que pasaba sin presentar conducta enurética alguna, la niña obtenía una
ficha que canjeaba al finalizar la semana. Cuanto mayor número de fichas conseguía
a lo largo de la semana (hasta siete) más reforzante era el premio que obtenía.
Durante las dos primeras semanas, las recompensas fueron que la madre le leyera
un cuento antes de irse a dormir (una ficha), cocinar gelatina con la madre
(dos fichas), jugar a las cartas (tres fichas), ir al cine (cuatro fichas),
comprar un sobre de pegatinas (cinco fichas), comprar un álbum de pegatinas
(seis fichas), obtener al mismo tiempo el sobre de pegatinas y el álbum (siete
fichas). La segunda semana la niña consiguió el álbum de pegatinas, por lo que
se modificaron las contingencias, obteniendo dos sobres de pegatinas (seis
fichas) y tres sobres (siete fichas).
Tras alcanzar el
éxito terapéutico en el tratamiento de la enuresis diurna (tras dos semanas
consecutivas sin mostrar conducta enurética alguna), se procedió a iniciar el
tratamiento de la enuresis nocturna. En primer lugar, igual que en el caso de
la enuresis diurna, se procedió a enseñar paso a paso cada uno de los
componentes de la intervención: método de alarma, práctica positiva,
entrenamiento en limpieza y manejo de contingencias.
En primer lugar se
les explicó el funcionamiento del aparato de alarma. Para el presente caso se
utilizó el modelo Pipi-Stop®, que consta de un detector con sensor que se fija al
cuerpo de la niña. Un pequeño altavoz, situado mediante un enganche en el
pijama, sirve de aviso ante el inicio del episodio enurético. Debido a que el sistema de alarma funciona
con pilas, se advirtió a la madre de la importancia de comprobar el correcto
funcionamiento del aparato antes de acostarse, así como proveerse de pilas ante
cualquier incidente por su incorrecto funcionamiento. Se instruyó a la niña
para que todas las noches, antes de dormir, realizara el ejercicio de práctica
positiva. Además, se le pidió que siempre que mojase la cama tendría que
cambiar las sábanas y llevar todas las prendas mojadas al cesto de la ropa
sucia. A continuación debería aplicar la práctica positiva, colocarse de nuevo
el aparato y acostarse. Por último, se instruyó a la madre en el manejo de
contingencias, tal y como se había efectuado anteriormente en el tratamiento de
la enuresis diurna, elaborando de nuevo un contrato de contingencias en el que
se incluyó un programa de refuerzo material y de actividad en el marco de una
economía de fichas. De este modo, cada vez que la niña dormía con la alarma,
realizaba la práctica positiva y llevaba a cabo el entrenamiento en limpieza
obtenía fichas que canjeaba al final de la semana por diferentes reforzadores
jerarquizados según el número de fichas obtenidas. Los reforzadores se
modificaron periódicamente para evitar la saciedad. Durante la primera semana,
las recompensas consistieron en leer un cuento nuevo (de una a diez fichas),
hacer gelatina con la madre (de diez a veinte fichas), elegir una película para
ver durante el fin de semana (de treinta a cuarenta fichas), dos sobres de
pegatinas (de treinta a cuarenta fichas) y tres sobres de pegatinas (más de
cuarenta fichas).
A las tres semanas
de tratamiento se modificó la economía, introduciendo la posibilidad de obtener
más fichas si conseguía despertarse ella sola con el sonido de la alarma,
condición que aún no se había producido y se incluyó un sobre extra de
pegatinas si conseguía mantener la frecuencia enurética en dos o menos
episodios por noche. Una semana más tarde y teniendo en cuenta que a la niña le motivaban los sobres de pegatinas,
se volvieron a modificar las contingencias, considerando que podía obtener un
mínimo de 21 fichas semanales y hasta un máximo de 29. Por tanto, si mantenía
la frecuencia en dos o menos escapes nocturnos obtenía un sobre de pegatinas,
al que se podía sumar otro más por cada noche que se despertara ella sola con
la alarma y dos sobres más por cada noche que permaneciera seca. Cuatro semanas
más tarde, se introdujo una nueva condición en la economía para asegurarnos de
que la niña estaba realmente despierta cuando se levantaba al baño, ya que
seguía sin despertarse con el sonido de la alarma. Esta nueva condición
consistió en apagar la alarma en un tiempo máximo de 10 segundos (contados en
voz alta por la madre). Además, las contingencias también fueron modificadas,
de modo que, si durante toda la semana se cumplían todas las condiciones
(dormir con la alarma, práctica positiva antes de acostarse, limpieza, dos o
menos episodios enuréticos nocturnos y apagar la alarma antes de 10 segundos),
obtenía un juguete (zooble). Además, por cada noche seca obtenía un reforzador
extra (un ticket para una atracción de la feria).
Resultados
Tras una línea base
en la que la niña presentaba tres episodios enuréticos diarios, el inicio
del tratamiento produjo una mejoría. Sin
embargo, no fue hasta la séptima semana cuando C. logró quince días
consecutivos de ropa seca, situación que se mantuvo durante el tratamiento de
la enuresis nocturna (seguimiento a tres meses). En las 12 semanas de
tratamiento de la enuresis nocturna. La línea base muestra una frecuencia
enurética de 21 episodios nocturnos. Al igual que ocurrió con el tratamiento de
la enuresis diurna, el inicio del tratamiento con la alarma produjo mejoría
desde la primera semana, acrecentándose transcurridas tres semanas. No
obstante, y debido a una interrupción del tratamiento durante dos semanas,
cuando éste se volvió a retomar (cuarta semana) la frecuencia enurética se vio
incrementada nuevamente, con una nueva mejoría a la semana de haber retomado el
tratamiento
Conclusión
Desde
el punto de vista clínico, la única respuesta aceptable sería el éxito inicial
y la sequedad completa (objetivo principal del tratamiento). L a respuesta
parcial y la no respuesta deben ser consideradas siempre como fracasos
terapéuticos.
Los
datos publicados sobre resultados del tratamiento no siempre son fáciles de
comparar ya que los resultados varían en función de los criterios de éxito
empleados.
El
criterio de curación se debe establecer en más del 90% de noches secas durante
los 6 meses siguientes a la finalización del tratamiento. La sequedad completa,
un 100% de respuesta, es la única valida en niños mayores.
Tratamiento
conductual
El
tratamiento conductual empieza por ofrecer al niño afectado y a su familia una
información clara del porqué de la enuresis y del contexto del problema y
sugerir algunos consejos para aliviarlo o minimizarlo:
Explicar
al niño y a su familia, de forma sencilla, el funcionamiento de riñón y la
vejiga, así como los mecanismos básicos por los que se produce la enuresis
nocturna.
Exponer
al propio niño y a su familia que éste no tiene ninguna culpa de la situación,
sino que se trata de un retraso en la maduración corporal de esta zona, ajeno a
la voluntad del niño.
Insistir
a los familiares en que no se debe reñir al niño ni avergonzarlo. Al contrario,
es necesario reforzar la idea de que es, simplemente, un retraso madurativo que
se solucionará más tarde o más temprano.
El
paciente es el que tiene que llevar la iniciativa para lograr su curación.
Solicitar a los familiares que tengan una actitud positiva durante el
tratamiento pero que no tomen parte activa en el mismo. Así, la familia no debe
despertar al niño por la noche para orinar, ni preparar el despertador ni
impedirle beber líquidos.
Explicar
al niño que debe beber más líquido durante el día, y disminuir los líquidos
después de las 7 de la tarde.
Proporcionar
un diario o calendario en el que el niño debe anotar las "noches
secas" y las "noches húmedas" , así como la ingesta de líquidos
nocturnos.
Es
aconsejable establecer un ritmo u horario miccional, que facilite el control
voluntario, vaciando la vejiga en periodos regulares. Asimismo, suele ser útil
establecer a la misma hora, no cenar cosas saladas, etc.
Fomentar
la higiene, cambiar la ropa mojada, etc., pero contraindicar el uso de pañales,
salvo en situaciones especiales.
Pedir
a los familiares que valoren y premien los éxitos conseguidos.
Hacer
un seguimiento en consulta durante todo el periodo de tratamiento.
La
información es necesario y eficaz para que los niños aprendan los conceptos
sobre la enuresis, pero no ha demostrado ningún efecto terapéutico. La terapia
motivacional con calendarios ayuda a objetivar la situación basal de número de
noches mojadas y se puede recomendar antes
y junto con otros tratamientos, ya que carece de efectos adversos.
Las
intervenciones conductuales complejas y educacionales incluyen:
Entrenamiento
de cama seca
Entrenamiento
de casa de espectro completo
Otras
alternativas complejas
Intervenciones
educativas
Dispositivo
de alarma
REFERENCIAS
REFERENCIAS
1. American Psychiatric Association (2002). Diagnostic and statistical manual
of mental disorders (4a. ed.). Washington: Author.
2. Bragado, C. (2009). Enuresis nocturna. Tratamientos eficaces.
Madrid: Pirámide.
3. Butler,
R. J., y Gasson, S. L. (2005). Enuresis alarm treatment. Scandinavian
Journal of Urology and Nephrology, 39, 501-509.
