o Conducta de tratamiento
El perfeccionismo es un
concepto que usamos mucho en psicología. Viene a ser la convicción que tienen
multitud de personas de que se puede, y además se debe, alcanzar la perfección.
Es decir, el extremo del buen hacer, sin errores y sin equivocaciones. De forma
que el resultado obtenido agrade a todo el mundo.
El perfeccionismo es
una actitud irrealista y puede llevar al sufrimiento más letal. Por otro lado,
no deja de ser cierto que la actitud perfeccionista tiene una cara positiva:
los artistas que continúan su obra hasta conseguir el lienzo que imaginaban en
su cabeza o el cirujano que no cierra la intervención hasta no estar convencido
al cien por cien de que ha terminado de extraer totalmente el tumor.
Esta actitud, sí es
beneficiosa, pero hay que tener claro que estas personas, a pesar de ser
perfeccionistas consigo mismas, no creen en un perfeccionismo absoluto. Se
arriesgan y se esfuerzan, queriendo hacerlo lo mejor posible, pero a sabiendas
de que van a tener que permitirse el error que todas sus acciones y resultados
van a tener.
La última actualización
del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, el DSM-V
define el TOC de la siguiente forma.
Se trata de un patrón
general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e
interpersonal. Se manifiesta a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y
la eficiencia.
o Medio de registro que usarás para evaluar tus respuestas.
Registro continuo
(anecdótico)
El observador registra
en forma descriptiva y secuencial las conductas (verbales, no verbales) que
acontecen en un contexto durante un tiempo predeterminado.
Características
fundamentales:
- Requiere de poco equipo.
- Se describe un hecho significativo
tal cual como sucedió.
- Se describe la circunstancia en que
éste tuvo lugar.
- Se añade un comentario con
apreciaciones del observador.
- Ser breve pero con suficiente detalle
para comprender el significado.
- Registrar incidentes tanto positivos
como negativos.
- Citar frases significativas “entre
comillas”
- Preservar la secuencia, hacer una
fotografía mental y describir.
Ventajas del registro
anecdótico y descriptivo
• Describen la conducta tal y cual se
produce.
• Proporcionan datos sobre el proceso
(cómo lo hace).
• No interfiere con la espontaneidad del
niño.
• Pueden ser registrados y agregársele
información.
o Análisis del ambiente
Evaluación funcional
La bibliografía sobre perfeccionismo
ha descrito varias de estas tendencias a evaluar críticamente. La primera de
ellas tiene que ver con el nivel de preocupación por los errores en el
desempeño (ejecución): este debe ser perfecto o no sirve. Cualquier mínima
falla constituye un fracaso (Frost y cols., 1990). Una segunda tendencia
evaluadora relacionada que se enfatiza en la bibliografía sobre el
perfeccionismo es la duda acerca de la calidad de la propia acción (Hamachek,
1978). Dicha experiencia ha sido extensamente descrita en la literatura sobre
experiencias obsesivas como una sensación de incertidumbre referida a una acción
o creencia (Frost y cols., 1990). Además de la preocupación por los errores y
la tendencia a dudar sobre la calidad de las acciones, varios autores describen
a los perfeccionistas como personas que conceden gran importancia a las
expectativas parentales. Una de las mayores contribuciones en esta área (Frost,
Lahart y Rosenblate, 1991; Hollander, 1978; Hamachek, 1978; Pacht, 1984)
describe tal interés como el núcleo y etiología del desorden. En efecto, se ha
hipotetizado que los perfeccionistas han crecido en ambientes en donde el amor
y la aprobación son condicionantes; para sentir amor y aprobación las personas
deben ejecutar sus acciones con altos niveles de perfección. Cualquier falla o
error trae aparejado el riesgo de ser rechazado por los padres y perder así su
amor, por lo que los perfeccionistas sienten que los padres establecen
criterios que ellos mismos no pueden alcanzar, significando el fracaso en
cumplirlos una pérdida potencial del amor y la aceptación parentales. Estas
nociones son tal vez los componentes centrales del perfeccionismo (Frost y
cols., 1990). En referencia a esto último, resulta interesante citar un estudio
realizado en Taiwán (Cheng, Chong y Wong, 1999; cf. Wang y cols., 2007) con un
grupo de estudiantes en el cual los investigadores utilizaron una versión china
del FMPS (Frost Multidimensional Perfectionism Scale), no encontrando
puntuaciones significativas en la subescala que mide la crítica parental, lo que
resultó paradójico de alguna manera, ya que en la sociedad china el comportamiento
de un individuo refleja por lo común el honor de la familia o del grupo al que
pertenece. La diferencia en la estructura factorial del FMPS chino sugiere que
los niños chinos perciben a sus padres de forma diferente cuando se les compara
con sus homólogos de Estados Unidos, país en el que se han hecho más estudios
sobre este tema (Wang y cols., 2007).
Un último rasgo
característico que a veces se utiliza para caracterizar a los perfeccionistas
es el de dar demasiada importancia a la precisión, el orden y la organización.
Hollander (1978) describe dicha característica como la tendencia a ser
meticuloso y exigente y poner un énfasis extremo en la pulcritud. Este autor
fue de los primeros en definir el perfeccionismo, considerándolo como “la
práctica de demandarse a sí mismo y a los otros una alta calidad de ejecución
que es requerida por la situación” (Hollander, 1978). Alternativamente, las
personas con perfeccionismo disfuncional son propensas a evitar situaciones que
le exijan conocer sus normas perfeccionistas; por ejemplo, la procrastinación (descartar
el empezar una tarea porque el deseo de completarla perfectamente la haría
difícil o displacentera) (Frost y cols., 1990), o terminar tareas
prematuramente porque es poco probable que se logren las normas perfeccionistas
(Antony y Swinson, 1998).
o Diseñar un plan (integrando el objetivo, tiempo de tratamiento,
desglose de la conducta general en pequeñas conductas objetivo a ir trabajando,
los reforzadores a utilizar cada vez que se cumplan las conductas o respuestas
objetivo y el registro diario de las conductas)
Psicoterapia a pie de
cama
Desde
el primer día el psicoterapeuta se encargará de escuchar y ayudar a entender y
afrontar el tratamiento del paciente. Los objetivos
fundamentales que es necesario conseguir son dos:
1.
Apoyar el proceso de
realimentación y renutrición y,
2.
Apoyar el doloroso proceso mental
de salir de la enfermedad.
Las
técnicas, que suelen utilizarse en
la terapia, son:
·
Elaboración por la paciente de
una autobiografía (en pasado,
presente y futuro).
·
Realización de árbol genealógico con la ayuda de los
padres, y
·
Elaboración de un Diario que será trabajado conjuntamente
por el paciente y el psicoterapeuta.
·
El psicoterapeuta se debe
transformar en una caja de resonancia
en la que quepan las quejas del paciente respecto a su tratamiento, médicos,
enfermeras, familia, comida, su cuerpo, etc.
·
Utilización de un sistema progresivo de refuerzos o
privilegios que se adquieren en la medida en que se consigan las metas
propuestas en el tratamiento.
·
La relajación suele ser la técnica más usada para controlar la
ansiedad de los pacientes, y generalmente, es dirigida por enfermería.
·
Exposición
controlada y prevención de respuestas.
Trabajo en grupos con los familiares
Los
padres son elementos de absoluta transcendencia para la eficacia del
tratamiento; por ello, han de participar activamente en el proceso terapéutico
(Vandereycken et al., 1991).
Las
reuniones de grupo se suelen realizar con periodicidad semanal. Son grupos de
estructura abierta.
Los
objetivos fundamentales son:
·
De
tipo informativo: Se deben abordar los aspectos
diagnósticos de la enfermedad, sus causas, así como las posibles graves
complicaciones, su curso evolutivo y, por supuesto, las posibilidades de
curación definitiva en la que ellos deben participar. Así mismo, se le deberán
proporcionar pautas encaminadas a la adquisición de hábitos saludables con
respecto a los TCA, entrenamiento para actuar durante las horas de comida...,
en definitiva, un intercambio de información entre terapeuta y familia.
·
De
tipo terapéutico: Será preciso, entre otros, calmar la
ansiedad de los padres y procurar quitar los tan frecuentes sentimientos de
culpa.
o Evaluación de
resultados
El pronóstico es favorable,
la paciente cuenta con adecuados factores de protección que le han permitido, a
pesar de sus padecimientos tener una vida funcional y satisfactoria en áreas importantes,
como la escolar.
Es importante que la
paciente identificará las conductas que no corresponden a sí misma, sino más
bien a creencias que nacieron en un primer momento de su vida y en la actualidad
involucra a la toma de decisiones como individuo adulto e independiente.
La paciente pudo darse
cuenta que puede ser sensible, empática a las necesidades de los demás pero
sobre todo a las propias, el que sea productiva en muchas áreas le permite
llegar a metas, lo cual es benéfico, pero al mismo es importante identifique
como es la forma de relacionarse, pues cuando estas expectativas no son alcanzadas,
aumenta la frustración pero también la ansiedad, si no se equivoca como aprenderá
a saber que siente y en realidad que requiere de forma genuina, por otro lado abordamos
el tema de las necesidades acorde a su edad y rol de hija, ya que parte de
estas exigencias pueden estar encaminadas a no diferenciarse de la madre y
mantener dichos síntomas a través de sus pensamientos y conductas .
o Programa de seguimiento y mantenimiento
Se recomienda que el
número de sesiones aproximado para que la técnica sea eficaz sea de 15, con una
duración media de 1-2 horas cada una (Vallejo-Pareja, 2003). Uno de los
aspectos fundamentales a trabajar durante el progreso de la intervención psicológica
es la anticipación y el afrontamiento adaptativo de las más que probables recaídas
que el cliente puede tener. En este sentido, es necesario adecuar las
expectativas del cliente y que éstas sean realistas, puesto que el TOC es un
trastorno persistente y, aunque aparentemente pueda parecer que el cliente ya
no presenta síntomas, es frecuente que reaparezcan. Para ello, algunas
recomendaciones que pueden beneficiar a la persona con trastorno son las
siguientes (Pedrick y Hymans, 2003):
- La recaída no es
sinónimo de fracaso, sino que es una nueva oportunidad para volver a aplicar y
reforzar las habilidades aprendidas durante la intervención (por ejemplo, si
fuese posible, volver a exponerse inmediatamente a la situación temida). Por
tanto, conviene que el terapeuta anticipe al cliente que una recaída es algo
normal que puede ocurrir, que es simplemente un paso atrás –y no una vuelta al
principio- en lo que ya se tenía conseguido y que puede surgir por dejar de
hacer los ejercicios de mantenimiento o
por estar sometido a situaciones de estrés. Con frecuencia, cuando la recaída
es grave, el cliente tiene miedo a “volver a la conducta problema” y conviene
recordarle que en ningún caso es igual que tener el TOC como antes del tratamiento
ya que en este momento tiene las herramientas necesarias para afrontarlo. Si
esto ocurre, es útil que el cliente sepa que no pasa nada, que lo importante es
que retome la situación tal y como esté en ese momento y aplique las técnicas
aprendidas durante la intervención. En el caso de que el cliente tenga dificultades
para realizar lo aprendido o le sea imposible, debe pedir ayuda al terapeuta.
- Prestar atención a
los síntomas incipientes antes de que se agraven y se conviertan en evidentes.
Puede ocurrir que el cliente deje de tener los síntomas principales, rituales
antiguos con los que comenzó la intervención, pero desarrolle otros rituales nuevos
menos intrusivos, pero que hay que prestarles atención (por ejemplo, tocar la
pared cuando se pasa por una puerta o comprobar la cocina antes de dormir, incluso
aunque no la haya utilizado en todo el día).
- Es frecuente y normal
que la persona que realiza grandes progresos pase por una fase en la que se
sienta deprimido por el tiempo perdido debido al trastorno. Es beneficioso
recordar al cliente que todos esos momentos han sido necesarios para llegar al
punto en el que se encuentra en la actualidad.
- Apreciar las pequeñas
mejoras diarias, ya que juntas se suman a la ganancia más grande. En Gavino
(2008) puede encontrarse más información sobre cómo ha de exponer el terapeuta
el abordaje de las recaídas al cliente.
Generalmente resulta
muy difícil llenar esos periodos de tiempo con preocupaciones. Eso se debe aquel
cuando te obsesionas, luchas por pensar positivamente o por detener las
preocupaciones. Pero cuando dejas de luchar y voluntariamente eliges
preocuparte, las obsesiones que habitualmente se inmiscuyen en tu mente no
pueden mantenerse en sí mismas ni siquiera un cuarto de hora.
Una vez más, es difícil
mantener una obsesión a menos que, simultáneamente te resistas a ella. Por
tanto, si te quedas sin preocupaciones es buena señal, pero aun así continua
esforzándote por preocuparte, durante todo el periodo de tiempo establecido,
aunque te tengas que repetir los mismos pensamientos inquietantes.
El tiempo de
preocupación cotidiana también te ayudará a utilizar la técnica del apartado
anterior, de Posponer las preocupaciones, con mayor eficacia. Cuando aparezcan
espontáneamente tus preocupaciones (o tus dudas u obsesiones) recordaras lo
difícil que te resulta conseguirlo cuando así te lo propones y eso te ayudara a
posponer la preocupación de ese momento, dejándola para el momento
preestablecido.
La combinación de ambas
técnicas (elegir espacios de tiempo para preocuparte y posponer las preocupaciones
cuando aparecen fuera de esos periodos) aumentara la sensación de autocontrol autoeficacia.
Referencias
1. Asociación
Psiquiátrica Americana (1998). Manual Diagnóstico y Estadístico de los
trastornos Mentales. (4ª Ed). Barcelona: Masson.
2. Beck,
A. (1983). Terapia Cognitiva de la Depresión Bilbao. Desclée de Brower.
3. Burin,
M. & Moncarz, E. (2000). El Malestar de las mujeres: la tranquilidad
recetada. México, DF: Paidós
4. Bowen,
M. (1991). De la familia al individuo: la diferenciación del sí mismo en el
sistema familiar. primera edición.México: Ediciones Paidós
5. Bowen,
M. (1989). La terapia Familiar en la Práctica Clínica. Vols. 1 y 2. Bilbao:
Desclée de Brower.
6. Bowlby,
J. (1993). El Vínculo Afectivo. Barcelona: Paidós
7. Caballo.
V. A. (2004). Manual de trastornos de la personalidad. Madrid: Editorial
Síntesis
8. Cardenal,
V. Sánchez, M.ª Pilar; Ortiz-Tallo, Margarita. (2005). Los trastornos de
personalidad según el modelo de Millon: Una propuesta integradora Clínica y
Salud,
9. Colegio
Oficial de Psicólogos Madrid, España.
10. Gavino,
A. (2008). El trastorno obsesivo-compulsivo. Manual práctico de tratamientos
psicológicos. Psicología Pirámide.
